KIVILCIM ÇIKARABİLECEK SPİRAL KESİM İŞLEMİ
Patlamadan kısa süre önce tozlu ortamda kıvılcım çıkarabilecek spiral kesim işlemi yapıldığı, “Patlamadan Korunma Dokümanı”nın temizlik planları esas alınarak “temiz” kabulüyle hazırlanması dolayısıyla fiili durumla örtüşmediği belirtilen gerekçede, verilen eğitimlere rağmen denetim ve kontrol mekanizmalarının yeterince etkin işletilmediği, bu suretle patlama riskinin önlenmesi için gerekli dikkat ve özenin gösterilmediği sonucuna varıldığı aktarıldı.
Kararın gerekçesinde, enerji odasının, yeni yapılan inşaatla değirmen fabrikasının zemin katındaki binanın orta kısmında kaldığı, panolarda ısınan havanın baca sistemiyle tahliye edildiği ancak temiz havanın oluşan negatif basınç nedeniyle açık bırakılan kapı yoluyla değirmen bölgesindeki tozlu ortamdan geldiği ifade edilerek, panoların yeterli temiz hava alamadığından pano kapak ve odalarının açık bırakıldığının tespit edildiği bildirildi.
Kararda, özellikle değirmen bölümünde, toz birikimi olduğu ve temizlik problemlerinin yaşandığı, bu durumu takip edecek toz sensörlerinin bulunmadığı anlatıldı.
